Les disparités géographiques de santé en France.

Les disparités géographiques de santé en France.
Conférence du Pr Gérard SALEM
Auteur de l'atlas de la santé en France : grand prix de la santé public 2002
Directeur du laboratoire Espace, Santé et Territoires à l'Université de Paris 10 - Nanterre.
Mardi 23 octobre 2007

Introduction :

Le Pr Salem est venu au Havre à l'invitation de la CODAH (agglomération havraise). Le Pr SALEM précise qu'il n'est pas un spécialiste de la Normandie, mais son propos indique la place de la Haute Normandie par rapport aux autres régions de France.

Territorialisation de la santé :

L'État, au fil des années, a mis en place des instances de délégation voire de décision de niveau régional (DRASS, URCA, ARH, et peut-être un jour Agence Régionale de Santé).
Le niveau communal (pays, intercommunalité, communes) n'est pas présent, " les communes sont les grandes absentes des politiques de santé " car institutionnellement peu de prérogatives dans le domaine de la santé leur sont accordées.
Pour le Pr SALEM, c'est dommage car les communes permettraient de tenir compte " au plus près des spécificités locales ".
Avantages : La territorialisation permet une meilleure mutualisation des moyens " et une gestion tenant mieux compte des disparités de territoire.

Inconvénients : Mais elle suscite "des cloisonnements nés de découpages différents et propres à chacune de ces structures : SMUR, permanence des soins, secteurs psychiatrie…. " De même, " le lien entre dynamiques territoriales et dynamiques sanitaires " souffre d'une discordance entre territoire sanitaire et entité administrative car le territoire sanitaire recoupe plusieurs entités administratives y compris régionales.
Un territoire sanitaire se définit par une certaine unicité de comportement (alimentaire, ou dans l'expression de la maladie) de la part des habitants.

La maladie, le soin et la santé.

" On parle souvent de la maladie ou de cause de décès au lieu de parler de santé. " De même, " la réforme du système de santé, si souvent évoquée, est en fait une réforme du système de soins". En effet, " le système de santé est l'ensemble des facteurs qui jouent sur l'état de santé : emploi, logement, etc.… "

Territoire et santé : même combat.

" Le territoire fait la santé " et la santé fait le territoire : " Là où il y a des personnes socialement défavorisées l'état de santé n'est pas bon ", et inversement, " Une population en bonne santé joue positivement sur la dynamique du territoire. "

Mélange des genres.

" L'offre de soins doit concilier qualité des soins et proximité ". Néanmoins conserver une petite maternité dans une commune tient plus de " considération sociale (éviter la perte d'emploi) que de besoins en soins ". " C'est le risque ici de donner des soins à des problèmes sociaux ou d'éducation. "

Géographie et santé.

La comparaison de l'espérance de vie des régions françaises depuis 170 ans montre un profond changement.
En effet au XIXe siècle les régions au taux de mortalité élevé se localisaient dans le centre de la France alors que depuis 30 ans ces régions se situent dans le Nord et surtout le bassin sidérurgique (à l'exception de l'auvergne qui se maintient dans le rouge).
Ces territoires forment un accent circonflexe sur la carte de l'hexagone.
Cette évolution montre qu'il n'y a pas de facteurs environnementaux expliquant la disparité des espérances de vie régionales.

Tendances sur les 20 ou 30 dernières années dans le domaine de l'espérance de vie.

• Stabilité de la situation dégradée du Nord Pas-de-Calais.
• Stabilité de la bonne situation de la moitié sud de la France.
• Nette amélioration de la Bretagne.
• Discrète dégradation en Normandie.
• Nette aggravation de territoires formant une diagonale à partir du Nord Est de la France et se dirigeant vers le centre. Ces territoires, comme l'auvergne, la creuse connaissent un dépeuplement et de mauvais indicateurs de santé. Ce sont aussi des territoires qui connaissent un dépeuplement et compte parmi les régions les moins peuplées d'Europe.
• En Ile de France, apparition relativement récente à l'Est de Paris de territoires à plus faible espérance de vie.

La constitution respectée !

L'accès à la santé figure dans le préambule de la Constitution. Or l'étude des espérances de vie selon la taille des communes montre " qu'il n'y a pas de différence fondamentale entre la ville et la campagne bien qu'existe une légère amélioration de l'espérance de vie dans les grandes villes ".

L'effet régional.

Lille est une ville comparable à Toulouse toutes deux pourvues d'un CHU dynamique et pourtant les lillois ont une espérance de vie plus faible que les toulousains : " C'est l'effet régional ". Ainsi l'espérance de vie des Lillois concorde avec celle des habitants du nord pas de calais et non avec une ville de même taille mais située dans le sud-ouest comme Toulouse. Cette disparité entre 2 villes comparables suscite des interrogations " sur la part du système de soin dans la santé ".

Ainsi : " la composante régionale est plus importante que la taille de la ville, de la densité et de la diversité du système de soin."

Les caractéristiques françaises de l'espérance de vie par rapport à l'Europe :

• Satisfaisante pour les plus de 65 ans surtout pour les femmes.
• Insatisfaisante pour le taux de mortalité des moins de 65 ans et surtout pour la mortalité liée aux comportements individuels : accident de la route, suicide….
• Variations régionales en ce qui concerne la mortalité des moins de 65 ans dite " évitable par le système de soins ". Ces différences régionales sont fonction " des perceptions locales du corps et de la santé, de l'accessibilité sociale ou culturelle aux soins et aux pratiques médicales ".

Quels critères d'allocations de ressources ?

• " égale ? " (pour toutes les régions)
• " équitable ? " (le sud finançant une partie du système de santé du nord)
• " Efficience ? " (agir statistiquement là ou le gain en termes de santé est le plus important).

La brèche dans le dogme :

" On pensait qu'en laissant le libre accès au système de soin on n'allait réduire les inégalités sociales et régionales. " Or ce n'est pas le cas.

I.M.C.

Le Pr SALEM considère que l'indice de masse corporelle (IMC) est un indicateur de santé synthétique et prédictif : En effet, cet indice est prédictif des problèmes de santé futurs des personnes en surpoids : diabète, arthrose….

Les spécificités de la Haute-Normandie :

• Affecté par une forte progression du taux d'obésité. (Chiffres non notés par manque de temps).
• Spécificité urbaine de l'obésité, alors qu'en France, au contraire, l'épidémie d'obésité touche plus la campagne que la ville.
• Décalage entre la morbidité et la mortalité. En résumé il y a une surmortalité par maladie.
• Sur-représentation du diabète type 2 et du cancer.

Conclusion :

" Les inégalités géographiques de santé sont une illustration des inégalités sociales.
Si je suis pauvre et francilien j'habiterai à l'Est de Paris.
Si je ne peux pas avoir de mobilité sociale et spatiale, je resterai dans le nord de la France.
Si je suis pauvre j'aurai donc un certain type d'habitat, de relation sociale, accès à l'emploi, de scolarisation, d'offre de soins, de culture de santé (tabac, alcool, addiction, prévention etc…). "

Question - Réponses ?

Comment l'espérance de vie de Rennes ou de Vannes a-t-elle augmenté ces dernières décennies ?

L'espérance de vie a augmenté à Rennes pour plusieurs raisons : " Le niveau d'emploi est élevé, il y a une faible population immigrés, et de gros niveaux de scolarisation. "

Que faut-il faire pour améliorer l'état de santé d'une population ?

Les problèmes de santé ne sont pas mono factoriels mais plurifactoriels. Il faut rechercher les causes, les hiérarchiser et les traiter. " La perte de la mixité sociale de certaine ville fait entrer les quartiers défavorisés dans une spirale vicieuse. "
En fait " Il y a 3 priorités : l'école, l'école, l'école. "
Il y a besoin d'un " diagnostic fin à l'échelle d'une ville " ainsi qu'une certaine pédagogie " en partant des préoccupations sociales " pour toucher la santé de nos concitoyens qui de prime abord ne sont pas prêt à entendre parler de leur problème de santé.

Existe-t-il des causes non sociales à l'état de santé dégradé d'une population ?

" Non, ". Au Havre, certes, l'exposition à l'amiante est une cause professionnelle (non sociale) de morbidité et de mortalité mais cela n'engendre pas de fléchissement significatif des indicateurs de santé à l'échelle de notre agglomération ou de notre région.

La pollution est-elle en cause dans certaines régions (par exemple le Havre) dans les indicateurs de santé ?

Aucune preuve épidémiologique disponible.

Le Pr SALEM a eu la gentillesse d'accepter de bien vouloir corriger ce compte rendu. Il le fera en courant novembre.

Pour lire les chiffres des caractéristiques médicales de la population havraise cliquez ici